Oleh: rekamkesehatan | 25 Februari 2009

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Info tentang Rekam Medis selanjutnnya dapat dibaca sebagai tambahan :

Definisi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Isi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Manfaat Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Penyelenggaraan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Kepemilikan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Definisi tenaga kesehatan menurut Konsil Kedokteran

Informasi mengenai kesehatan

By. Gatotkaca

Belanja Ke Amazon.com


Responses

  1. mas.. kebetulan saya pengen buat TA tentang rekam medis / lebih complexnya ya sistem informasi manajemen rumah sakit. bisa berikan gambaran tentang databasenya ga ya? atau mungkin bisa add saya di adjiex_jogja@yahoo.com pengen nanya2 lebih jauh ne tentang masalah tersebut. thanks.

  2. Yth sdr gatotkaca, saya mohon informasi bagaimana jika RS tidak bersedia memberikan salinan medical record terhadap pasien, apa ada sanksinya.
    trism

  3. mas saya mau minta tolong kbtuln TA saya tntng keduduka hukum rekam medis elektronik,,,,seandainya minta contoh rekam medis boleh g???buku2 ttg rekam medis bnyk g???trskedudukn hukum rekam medis dlm perkara perdta sbgai apa???mhn bantuan refernsi dong mas,,,,
    terimaksih…..

  4. wah menyenangkan ya menjadi tenaga rekam medik

    • Ya mbak Irma tenaga rekam medis memang menyenangkan.

      • klo mau kuliah rekam medis bagusnya D3 apa S1

      • lebih bagus mn d3 rekam medik sama s1 rekam medik

  5. mohon informasi’a tentang buku-buku rekamedis yang ada hubungannya dengan kebidanan…
    makasih sbelumnya…

    • Buku tentang rekam medis dapat meminjam di Fakultas D3 Rekam Medis UGM, silahkan datang ya.

  6. bagus mana S1 rekam medik sama D3 rekam medik mohon infonya?

    • Pendidikan baik S1 maupun D3 memiliki keunggulan sendiri misalnya kalau D3 lebih cepat lulus, sedangkan kalau S1 lebih lama tetapi kalau untuk melamar kerja lebih banyak yang dibutuhkan saat ini lulusan D3

  7. apa lulusan S1 rekam medis susah mencari kerja
    lalu sebaiknya saya ambil D3 atau S1? binggung negh?

    • saat ini yang lebih banyak dibutuhkan memang d3 jadi kalu tujuannya utamanya mencari kerja boleh saja kuliah d3 setelah dapat kerja lanjutkan s1 ya.


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Kategori

Ikuti

Kirimkan setiap pos baru ke Kotak Masuk Anda.

Bergabunglah dengan 59 pengikut lainnya

%d blogger menyukai ini: