Oleh: rekamkesehatan | 25 Februari 2009

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Info tentang Rekam Medis selanjutnnya dapat dibaca sebagai tambahan :

Definisi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Isi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Manfaat Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Penyelenggaraan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Kepemilikan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Definisi tenaga kesehatan menurut Konsil Kedokteran

Informasi mengenai kesehatan

By. Gatotkaca

Belanja Ke Amazon.com

About these ads

Responses

  1. mas.. kebetulan saya pengen buat TA tentang rekam medis / lebih complexnya ya sistem informasi manajemen rumah sakit. bisa berikan gambaran tentang databasenya ga ya? atau mungkin bisa add saya di adjiex_jogja@yahoo.com pengen nanya2 lebih jauh ne tentang masalah tersebut. thanks.

  2. Yth sdr gatotkaca, saya mohon informasi bagaimana jika RS tidak bersedia memberikan salinan medical record terhadap pasien, apa ada sanksinya.
    trism

  3. mas saya mau minta tolong kbtuln TA saya tntng keduduka hukum rekam medis elektronik,,,,seandainya minta contoh rekam medis boleh g???buku2 ttg rekam medis bnyk g???trskedudukn hukum rekam medis dlm perkara perdta sbgai apa???mhn bantuan refernsi dong mas,,,,
    terimaksih…..

  4. wah menyenangkan ya menjadi tenaga rekam medik

    • Ya mbak Irma tenaga rekam medis memang menyenangkan.

      • klo mau kuliah rekam medis bagusnya D3 apa S1

      • lebih bagus mn d3 rekam medik sama s1 rekam medik

  5. mohon informasi’a tentang buku-buku rekamedis yang ada hubungannya dengan kebidanan…
    makasih sbelumnya…

    • Buku tentang rekam medis dapat meminjam di Fakultas D3 Rekam Medis UGM, silahkan datang ya.

  6. bagus mana S1 rekam medik sama D3 rekam medik mohon infonya?

    • Pendidikan baik S1 maupun D3 memiliki keunggulan sendiri misalnya kalau D3 lebih cepat lulus, sedangkan kalau S1 lebih lama tetapi kalau untuk melamar kerja lebih banyak yang dibutuhkan saat ini lulusan D3

  7. apa lulusan S1 rekam medis susah mencari kerja
    lalu sebaiknya saya ambil D3 atau S1? binggung negh?

    • saat ini yang lebih banyak dibutuhkan memang d3 jadi kalu tujuannya utamanya mencari kerja boleh saja kuliah d3 setelah dapat kerja lanjutkan s1 ya.

  8. Kepada Yth. Bpk. Sugiyarto

    Rekam medis elektronik sebagai catatan data dan tindakan kesehatan bagi pasien sudah sah bila memenuhi aturan-aturan tentang rekam medis elektronik. Untuk hal-hal tertentu memang memerlukan print out misalnya dalam persidangan, penyidikan dan print out tersebut harus disyahkan oleh dokter yang berwenang. Dalam penyelenggaraan rekam medis elektronik ada aturan-atruan tersendiri. Semoga dapat memberikan informasi.

  9. Ya terimakasih atas tanggapan dari blog saya. Saya akan menjawab pertanyaan anda:
    1. Setiap penyelenggara pelayanan kesehatan baik dokter pribadi maupun klinik, dan rumah sakit diwajibkan membuat rekam medis pada semua pasien. Karena Rekam medis sangat berguna bagi dokter dalam memberikan pelayanan contohnya dokter dapat melihat riwayat penyakit dan pengobatan yang sudah diberikan pada waktu yang lalu. Disamping itu kalau terjadi salah paham (tuduhan malpraktek) makan rekam medis bisa dijadikan bukti bahwa pelayanan sudah sesuai prosedur dan standar pelayanan medik.
    2. Peran perawat dalam pembuatan rekam medis. Rekam medis harus dibuat oleh dokter yang melaksanakan pelayanan kesehatan sehingga segala sesuatu yang dilaksanakan dapat tertulis dan tercatat di rekam medis. Seandainya terpaksa perawat bisa menuliskan apa yang dilakukan oleh dokter dalam pelayanan kesehatan tetapi setelah itu dokter yang bersangkutan harus memeriksa catatan rekam medis supaya tidak terjadi kesalahan. Pada dasarnya dokter yang harus mengisi rekam medis agar tidak terjadi kesalahan. Perawat juga dapat menuliskan catatan rekam medis sesuai tindakan perawatan yang dilakukan.
    3. Rekam medis yang sudah dikenal memang 2 macam : yaitu rekam medis konvensional (yaitu dengan kertas dalam bendel status rekam medis) dan rekam medis elektronik. keduannya memiliki keunggulan dan kekurangan :

    1. a. Kelemahah Rekam medis dengan kertas
    – Memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak.
    – Memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang cukup lama.
    – Memerlukan beberapa orang untuk mengakses.
    – Resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir, dll.
    – Banyak kertas yang menumpuk.
    b. Kelebihan
    – Tidak tergantung dari listrik
    – Operasional mudah
    – Tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan komputer.

    2. a. Kekurangan Rekam medis elektronik.
    – Sangat tergantung pada teknologi informasi (Software & hardware)
    – Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer.
    – Sangat tergantung listrik karena kalau listrik mati pelayanan terganggu.
    – Biaya awal tinggi.
    – Membutuhkan orang yang dapat mengoperasikan komputer.
    – Bahaya jika terkena virus komputer.
    b. Kelebihan
    – Tidak memerlukan tempat yang luas.
    – Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang.
    – Tidak banyak kertas yang menumpuk.
    – Mudah dan cepat diakses.
    – Tidak memerlukan proses pecarian, penyisiran, dan pengurusan secara manual.

    Penerapan Rekam Medis elektronik di Indonesia masih sedikit, hanya beberapa rumah sakit saja. Misalnya RS. Sutomo, Surabaya , RS Panti Rapih Yogyakarta baru beberapa poliklinik rawat jalan.

    Sekian dulu informasi yang saya berikan, lain waktu bisa kita lanjutkan.

    Salam,

    Gatotkaca

  10. Kepada Yth. dr. Sriyono, MM
    Terima kasih atas tanggapan blog kami. Catatan perawat sebaiknya dijadikan satu dengan rekam medis supaya ketika pasien datang untuk periksa maka dokter dan perawat dapat melihat data-data yang ada sehingga dapat mempermudah dalam tindakan pelayanan kesehatan selanjutnya.
    Masalah ruang penempatan yang terpenting adalah ketika dibutuhkan maka catatan tersebut dapat segera dan cepat diakses dan aman (misalnya disimpan dan ditata dengan rapi di lemari yang ada di ruang periksa pasien atau ruang lainnya)
    Saya kira demikian jawaban kami kalau kurang tepat boleh bertanya lagi.

  11. Terima kasih atas tanggapan blog kami. Kami akan menjawab pertanyaan Bapak.
    1. Aturan penyelenggaraan rekam medis elektronik ada beberapa, yang paling utama adalah Permenkes dan UU ITE. Aturan yang lain adalah KUHP ini bila terjadi pelanggaran tentang rekam medis (misalnya penyalahgunaan rekam medis untuk kepentingan tertentu).
    2. Rumah sakit yang saya contohkan belum sepenuhnya menggunakan sistem rekam medis elektronik, bahkan baru menggunakan rekam medis di salah satu pelayanan misalnya poliklinik rawat jalan. Di Indonesia masih jarang yang menggunakan rekam medis elektronik yang full (paper less).
    3. Dasar hukum yang digunakan rumah sakit yang sudah menerapkan/menyelenggarakan rekam medis elektronik adalah permenkes dan dikombinasi dengan UU ITE serta mengetahui aturan hukum misalnya KUHP dll untuk mencegah terjadinya pelanggaran.

  12. ya sama-sama dik kalau ada saran silahkan kirim.

  13. ya sama-sama silahkan beri masukan bagi kami

  14. Pengertian hukum kesehatan rekam medis dapat dilihat di undang-undang kesehatan. Silahkan baca ya.


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Kategori

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 58 pengikut lainnya.

%d bloggers like this: